Ce que gagnent vraiment les médecins
Entre le généraliste salarié, qui gagne 38000 euros net par an, et le radiologue libéral, qui émarge à 217000 euros en moyenne, le revenu des médecins est un sujet aussi complexe que sensible qu'examine Jean de Kervasdoué dans Le Revenu des professions de santé. Extraits.
En vingt ans, le tarif moyen de l'acte effectué par le généraliste libéral a très peu progressé.
REUTERS/Jim Bourg
"Le monde bouge, pas la France. Que faudrait-il pour que la rémunération des professionnels de santé soit de ce siècle et pas du précédent?" interroge Jean de Kervasdoué, professeur au Cnam, qui a coordonné, pour la Mutualité française, Le Revenu des professions de santé.
Il montre qu'il existe des rentes dans ce secteur, mais aussi que l'évolution des revenus ne dépend pas de la qualité des soins, ni même du prix de l'acte médical, puisque l'Etat ne contrôle pas les volumes. Comme le souligne dans sa préface Etienne Caniard, président de la Mutualité, la France ne peut plus se dispenser d'une réflexion sur l'efficience de ses dépenses de santé.
1/ Les médecins généralistes
En 2013, on recense en France métropolitaine 88000 médecins généralistes répartis en trois groupes dont la plus grande partie (59%) est représentée par des libéraux, 35% par des salariés, 6% se classant dans la catégorie "mixte". Les "médecins salariés" sont généralement employés dans des établissements sanitaires (soins de suite, réadaptation), et les "médecins généralistes mixtes" sont majoritairement salariés dans des établissements médico-sociaux (Ehpad, Mapa...). En fait, seuls les médecins généralistes libéraux constituent l'essentiel de l'offre de soins de "première ligne" pour la population.
Avec 64 millions d'habitants, la France métropolitaine dispose donc de 49000 médecins généralistes libéraux, soit 77 médecins généralistes libéraux (au sens strict) pour 100 000 habitants. Leur mode de rémunération n'est cependant pas uniforme. En effet, 44200 médecins généralistes libéraux (90%) exercent selon la convention n'autorisant pas les dépassements d'honoraires (secteur 1) ; 4400 médecins généralistes libéraux (9%) sont conventionnés en secteur 2 (qui autorise les dépassements d'honoraires) et enfin 498 médecins généralistes (1%) ne sont pas conventionnés et pratiquent des honoraires libres.
La répartition des médecins généralistes libéraux est hétérogène d'un département à l'autre. Le département de la Haute-Vienne occupe la première place avec 112 médecins généralistes libéraux pour 100000 habitants, suivi par quatre autres départements du sud de la France: Pyrénées-Orientales (108), Hérault (103), Bouches-du-Rhône (101) et Hautes- Pyrénées (100). 21 départements comptent moins de 69 généralistes pour 100000 habitants, 5 étant situés au sud de la Loire (Saône-et-Loire, Loir-et-Cher, Lozère, Loiret, Ain) et 15 au nord (Manche, Haute-Marne, Aube, Aisne, Eureet- Loir, Nièvre, Orne, Yonne, Sarthe, Oise, Seine-et-Marne, Essonne, Eure, Yvelines, Val-d'Oise).
5 départements enfin ont des densités comprises entre 54 et 46 pour 100000 habitants (Paris, Val-de-Marne, Hauts-de-Seine, Seine-Saint- Denis, Cher). Le département de la Mayenne (310000 habitants) ferme la marche avec la plus faible densité de médecins généralistes libéraux (25 pour 100000 habitants).
Des revenus hétérogènes
Pour l'année 2011, le total des honoraires des médecins généralistes libéraux s'établit à 8,4 milliards d'euros (Comptes nationaux de la santé). Les honoraires bruts moyens annuels des médecins généralistes libéraux sont légèrement plus importants en secteur 1 (141000 euros) qu'en secteur 2 (139000 euros), la différence n'est cependant que de 1,4%. Quant aux professionnels non conventionnés, leur revenu est beaucoup plus bas (54000 euros).
Contrairement à ce qu'on laisse souvent entendre, on constate qu'il peut donc être financièrement plus avantageux pour un généraliste d'exercer en secteur 1 qu'en secteur 2 et, de ce point de vuelà aussi, les départements diffèrent. Si pour 5 départements, il n'existe pas de différence significative des honoraires moyens entre ces 2 secteurs (Gironde, Alpes-Maritimes, Aube, Oise, Marne), il est plus avantageux d'appartenir au secteur 2 dans 43 départements. L'écart atteint 49000 euros par an pour le Lot, 51000 euros pour la Haute-Saône et 54000 euros pour la Corrèze. Inversement, les honoraires moyens annuels du secteur 2 sont inférieurs à ceux du secteur 1 dans 48 départements. L'écart atteint 55000 euros pour le Lot-et-Garonne, 64000 euros pour la Nièvre et 65000 euros pour les Deux-Sèvres.
La densité médicale influe sur le niveau de revenu
L'analyse des honoraires moyens du secteur 1 montre que, à densité égale de médecins généralistes libéraux du secteur 1, les honoraires moyens peuvent présenter un écart de 50% comme entre le département du Pas-de-Calais et celui de la Savoie. Toutefois, les honoraires moyens annuels baissent légèrement avec la densité de médecins généralistes libéraux. Par exemple, le département de la Mayenne, dont la densité de médecins généralistes libéraux est inférieure de 50% à celui du département de la Haute-Vienne (57 pour 100000 habitants), a un niveau d'honoraires moyens supérieur de 27% (155000 euros).
Les généralistes gagnent mieux leur vie quand la population est plus pauvre. En effet, les honoraires moyens de ceux du secteur1s'établissent dans le meilleur des cas à 165000euros pour un salaire moyen mensuel de 18000 euros dans la Haute-Marne, mais ne sont que de 123000 euros pour un salaire moyen mensuel de 2150 euros dans le département des Bouches-du-Rhône. On retrouve l'effet "grande métropole" et "zone industrielle historique" qui distingue ces deux zones de la "France moyenne".
Quand la densité des généralistes libéraux de secteur 1 augmente, leur revenu brut annuel diminue. En revanche, les honoraires moyens des médecins généralistes libéraux sont plus importants dans les départements les moins bien lotis par la démographie médicale. Autrement dit, le désir d'accroître ses revenus n'est pas la seule motivation d'installation d'un médecin. Les conditions de vie en sont une autre, et les incitations économiques ne réduiraient pas nécessairement les variations de densité constatées depuis plus d'un siècle même si l'on constate que, quand un médecin est installé dans une zone donnée, il utilise bien les degrés de liberté offerts par l'assurance-maladie pour accroître ses revenus.
[...] Chez le médecin généraliste libéral, le tarif moyen de l'acte a très peu progressé au cours des deux dernières décennies. Le taux de croissance annuel a été de 2,5% en prix courants, mais de 0,8% en prix constants de 2005. On observe un quasi-arrêt de cette croissance au cours de la dernière décennie : 0,5% en euros constants.
En revanche, le volume d'actes a augmenté de 42% au cours de cette période, passant de 2 894 actes en moyenne en 1991 à 4 127. La valeur des prescriptions également a bondi et augmenté de 40 % en vingt ans. Ainsi, en euros constants de 2005, les dépenses par acte sont passées de 60,50 euros en 1991 à 90,30 euros en 2010. Les médecins ayant eu un tarif quasiment bloqué pendant vingt ans, ils ont augmenté le volume de leur activité et le montant de leurs prescriptions, ce qui démontre les limites économiques de la seule limitation des tarifs ! [...]
Une profession encore très masculine bien qu'elle se féminise
En 2012, les hommes représentent plus des deux tiers (69%) des médecins généralistes libéraux du secteur 1. Toutefois, depuis 1997, les nouveaux diplômés en médecine sont majoritairement des femmes. En 1997, les hommes représentaient encore 72% des médecins généralistes libéraux du secteur 1. En 2012, pour les moins de 45 ans, les femmes sont majoritaires. Si cette tendance à la féminisation se maintient au même rythme, la moitié de l'offre de soins sera, pour les généralistes, représentée par des femmes à l'horizon 2032.
Cette féminisation n'est cependant pas homogène sur l'ensemble de la France métropolitaine : certains départements possèdent un taux de féminisation plus important que la moyenne nationale métropolitaine. Ainsi, le département de la Lozère occupe la première place (21 femmes) avec un taux de féminisation de 39,6% sur les 53 médecins généralistes libéraux du secteur 1, suivi à la deuxième place par celui de l'Hérault avec 39,2%, soit 464 femmes pour 1182médecins généralistes libéraux du secteur 1. Le département de la Meuse ferme la marche avec 24 femmes pour un total de 140 médecins généralistes libéraux du secteur 1.
2/ Les médecins spécialistes
En 2013, exerçaient en France 105700 médecins spécialistes dans 46 spécialités réparties pour 52% dans le secteur public, 43,5% dans le secteur privé, et 4,5% dans une catégorie dite "mixte". En ce qui concerne les spécialités, on distingue un premier groupe d'une trentaine de spécialités "médicales" et un second groupe de 16 spécialités "chirurgicales". Pour l'année 2011, le total des honoraires des médecins spécialistes libéraux s'établit à 13,3 milliards d'euros répartis pour 57% en secteur 1, et pour 43 % en secteur 2.
Une trentaine de spécialités médicales
83 000 médecins sont des spécialistes médicaux, répartis pour près de 58% dans le secteur public contre 42% dans le secteur privé. La répartition entre les deux secteurs public et privé varie selon les spécialités : certaines sont très majoritairement privées, avec notamment, la gynécologie et l'obstétrique (plus de 85%) ou la dermatologie (84%) ; puis viennent cinq spécialités médicales comme le radiodiagnostic et l'imagerie médicale (71%), la rhumatologie (70%), la cardiologie et maladie vasculaire (70%), la radio - thérapie (65%), et enfin la gastro-entérologie et hépatologie (60%). Certaines spécialités sont essentiellement le fait du secteur public, comme la médecine du travail, la santé publique, ou la recherche médicale.
Une féminisation en forte croissance
Globalement, il existe une légère supériorité des hommes (51,8%) dans l'effectif des spécialités médicales. Cependant, certaines spécialités possèdent des taux de féminisation élevés, voire quasi exhaustifs comme la gynécologie médicale (94%). Cinq spécialités possèdent des taux de féminisation supérieurs aux deux tiers comme l'endocrinologie et métabolismes (74%), la médecine du travail (71%), la génétique médicale (70%), la dermatologie et vénérologie (68%), et la pédiatrie (67%). Viennent ensuite des spécialités encore très féminisées comme l'anatomie-cytologie pathologiques (62 %), la santé publique (60%), la gériatrie (57%), la gynécologie médicale et obstétrique (56%) et l'hématologie (54%). La spécialité la plus masculine reste la cardiologie avec un taux de masculinité de 76%, la réanimation médicale (80%), et la radiothérapie (89%).
Les spécialités chirurgicales
Les spécialités chirurgicales et médico-chirurgicales comptent, quant à elles, environ 23 000 spécialistes, eux-mêmes répartis pour près de 48% dans le secteur privé, contre 30,5% dans le secteur public strict et enfin un cinquième exerce en activité mixte. Les plus nombreux à partager leur activité entre les deux secteurs sont les chirurgiens du maxillo-facial (29,7%), les spécialistes en otorhinolaryngologie (29 %) ; à l'inverse, les chirurgiens généraux (14,9%), ainsi que les neurochirurgiens (14,3%) et les stomatologistes (18%) ont peu recours à cette activité mixte.
Une féminisation encore faible, à l'exception de quelques spécialités
Contrairement aux spécialistes médicaux, pour les spécialistes chirurgicaux, les femmes sont moins présentes, comme le précise le taux de féminisation global de 26%. Toutefois, les femmes occupent plus de 40 % des effectifs dans certaines spécialités comme l'ophtalmologie (45%) ou la gynécologie obstétrique (43%). En revanche, elles sont très peu représentées dans d'autres spécialités comme l'orthopédie (4,2%) ou l'urologie (4,1%).
Le secteur 1 remplacé par le plein temps hospitalier
Les spécialistes chirurgicaux rassemblent environ 12300praticiens du secteur privé, lui-même scindé en 2 secteurs (conventionnels et honoraires libres). L'analyse de la structure démographique de ces spécialistes fait apparaître que, depuis plus de vingt ans, il existe une migration des jeunes diplômés vers le secteur public au détriment du secteur privé conventionnel où les effectifs du secteur 1 se réduisent comme une peau de chagrin. Seuls les médecins spécialistes chirurgicaux et anesthésistes chirurgicaux du secteur privé conventionnel de plus de 53 ans sont plus nombreux en secteur 1.
En effet, la pyramide des âges illustre que, quand ils ne restent pas dans le secteur public, les jeunes spécialistes rejoignent le secteur 2 à partir de 32 ans, c'est-à-dire dès que leur nombre d'années de service de "chef de clinique" effectué à l'hôpital le leur permet. Les autres restent à l'hôpital mais peu d'entre eux choisissent désormais le secteur 1 libéral.
La réalité, loin des discours officiels
Les médecins libéraux utilisent, et cela n'a rien d'anormal, les espaces de liberté dont ils disposent pour vivre et faire carrière. Ils sont attirés par les grandes agglomérations, les bords de mer, les montagnes et le soleil. Quand ils ne peuvent s'inscrire au secteur à honoraires libres, ils choisissent les zones les moins denses et "font des actes" pour atteindre un niveau de revenu somme toute assez proche de celui de leurs confrères à honoraires libres. On constate alors que la réalité n'est pas celle des discours officiels, et que les médecins, comme tous les Français, répondent d'abord à leurs "besoins" personnels et familiaux, avant de s'intéresser à ceux de la population.
3/ Les médecins hospitaliers
Le secteur hospitalier, lui, demeure opaque car c'est un maquis de statuts, de situations particulières et d'avantages divers, comme le montre notamment un rapport de l'Igas de 2009. Il souligne : une variabilité très importante des revenus inter et intradisciplinaires, une survalorisation des spécialités médico-techniques par rapport aux spécialités cliniques (ratio de 1 à 4) et, dans certains cas, l'importance de dépassements d'honoraires ; une rémunération qui ne valorise pas en priorité des compétences, mais des actes, négligeant encore les activités transversales ou de prévention ; une progression très disparate des revenus qui accentue ces différences ; au sein des établissements publics de santé, une variabilité des revenus aussi significative qu'obscure, combinaison de statuts divers, d'activités de permanence des soins qui donnent lieu à des indemnités, d'exercices mixtes (salarié/libéral) ou encore d'émoluments liés à la recherche ou à l'expertise.
On ne peut donc que constater, à l'hôpital, la déconnexion entre la rémunération et l'activité (sans oser parler de "résultats"), l'absence de cohérence de la rémunération et la non-prise en compte d'une quelconque perspective de long terme. Pourtant l'on sait que l'évolution de la démographie médicale n'est pas liée à celle de la demande de la population et que le décloisonnement souhaité entre la ville et l'hôpital devrait favoriser certaines formations plutôt que d'autres, comme la coopération entre établissements de santé. L'Igas constate en outre que l'hétérogénéité des revenus et des dépassements persiste malgré la mise en oeuvre de la classification commune des actes médicaux (CCAM).
Selon le répertoire Adeli, 87 895 médecins assurent exclusivement un exercice salarié en France en 2011 (contre 125 547 libéraux, susceptibles d'avoir un complément de revenu salarié). Une majorité d'entre eux exerce en établissement public de santé, au sein desquels les disparités de rémunération sont aussi très notables et liées à la fois aux différents statuts existants, aux indemnités (le plus souvent associées à la permanence des soins, aux gardes et astreintes donc), à l'exercice complémentaire libéral ou, enfin, aux missions annexes de recherche et d'expertise.
La seule part des indemnités dans la rémunération peut varier de 8% à 32% selon les spécialités. Quant aux écarts globaux de rémunération, ils varient de 1 à 5 entre les centres hospitaliers et de 1 à 10 dans les CHU (Igas, 2009). L'absence de lien entre le système de rémunération et l'activité ou les résultats semble être une caractéristique marquante du système public et l'une de ses principales limites. Il n'est pas possible de présenter des statistiques représentatives des niveaux réels de rémunération, nous nous limiterons à présenter les grilles statutaires auxquelles on peut ajouter jusqu'à 32 % de rémunérations "autres", sans compter les revenus éventuels d'un exercice libéral à l'hôpital public, en moyenne plus élevés en CHU que dans les centres hospitaliers.
Malgré l'unicité des statuts, il existe donc une forte disparité entre spécialités, avec une variation de la rémunération moyenne totale pouvant aller du simple (ophtal mologues) au double (anesthésistes). Quelle que soit la spécialité, les revenus restent supérieurs à ceux perçus par les cadres et professions intellectuelles supérieures. Seules quatre spécialités bénéficient en moyenne de revenus supérieurs à ceux des chefs d'entreprise, à savoir les anesthésistes, les radiologues, les biologistes et les psychiatres.
Les seuls anesthésistes hospitaliers disposent d'un revenu équivalent à celui de l'ensemble des libéraux généralistes, mais restent en deçà de celui des spécialistes libéraux sans parler des anesthésistes du privé. Rien d'étonnant si l'hôpital public a du mal à recruter des anesthésistes. La part indemnitaire de la permanence des soins varie avec le statut : ainsi, pour les hospitalo-universitaires titulaires, la rémunération est estimée à 92134 euros (part indemnitaire 7%) -soit un niveau proche en moyenne de celui des libéraux-, celle des hospitalo-universitaires non titulaires à 60338 euros (42%), des praticiens hospitaliers (PH) à temps plein, à 76663 euros (13%), des PH à temps partiel à 58729 euros (15%), des contractuels à 40533 euros (23%).
Plusieurs revalorisations des salaires sont intervenues au cours des années 2000, contribuant à conforter les niveaux de salaires relativement élevés des praticiens hospitaliers, même si ces niveaux ne concurrencent nullement ceux de certains spécialistes libéraux.
Les professeurs des universités-praticiens hospitaliers commencent leur carrière à un niveau de 5 478 euros net mensuels pour la terminer à 8536 euros net mensuels. Pour mémoire, les données pour l'année 1998 estimaient le revenu courant d'un PH à temps plein à 51507 euros tandis qu'on l'évalue en 2011 à 65370 euros, soit une progression de 27%.
En supposant que l'évolution ait été relativement partagée entre professions hospitalières, et en tenant compte de l'inflation cumulée de 25% sur la période, la progression se révèle faible : de l'ordre de 1,5% en l'espace de treize ans. En établissement privé, lorsque les médecins sont salariés, les niveaux de revenus sont aussi hétérogènes, mais ils sont en règle générale inférieurs à ceux du secteur public, parce que de nombreux praticiens exercent à temps partiel.
Pour les médecins généralistes salariés, le salaire mensuel net débute entre 2595 euros et 3200 euros et il culmine à un niveau situé entre 3101 euros et 3827 euros. Pour les médecins spécialistes, l'évolution de salaire au cours de la carrière est de l'ordre de 3404 euros à 4072 euros. En secteur à but non lucratif, les niveaux de salaire mensuels nets sont relativement plus élevés, variant entre le début et la fin de carrière : pour les généralistes, 3617 euros à 5426 euros, pour les spécialistes, 4003 euros à 5604 euros (les chefs de service bénéficiant de revenus de près de 30% supérieurs à ceux des spécialistes).
En résumé, les médecins salariés en établissement de santé disposent de revenus hétérogènes, entre spécialités, entre statuts, entre secteurs d'activité, dont l'estimation reste imprécise. Dans certains cas, leur revenu annuel est égal ou supérieur à celui de leurs confrères de ville, dans d'autres il est moindre, voire très inférieur (radiologues, anesthésistes, biologistes).
Toutefois, sans tenir compte du temps de travail des uns ou des autres, leur rémunération est supérieure à celle des cadres et des professions intellectuelles supérieures. Enfin, leur revenu annuel a peu augmenté et, depuis une décennie, a suivi l'évolution du pouvoir d'achat.
http://www.lexpress.fr/actualite/societe/sante/ce-que-gagnent-vraiment-les-medecins_1613994.html?xtor=EPR-5012-[20141024_43_camp_edito_lexpress_medecins_gagnent_vraiment_soir_000TAB]-20141024-[__002GVHR]-[RB2D106H001ECCUV]-20141024050300
Nessun commento:
Posta un commento